Прогрессия родов с ведением партограмммы

 

1) Во втором периоде родов показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода (см. приложение)

- Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как "-1"

- Если на 2 см ниже - как "+2".

- Если степень вставления предлежащей части более "-3", то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз.

- Если степень вставления "+3", то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели

2) Влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый час.

3) Во втором периоде головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30-40 мин, 20-30 мин у повторнородящих. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих - 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.

 

NB! Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным.

NB! Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. - Кристеллера) не проводить!

 

4) Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка).

5) Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина (2a). Наиболее удобное положение в родах - полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение - лежа на спине.

6) Физиологические роды принимает акушерка.

7) Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

8) При рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.

 

Перинео- и эпизиотомия

 

1) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия)*(7).

2) Рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени.

3) В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:

- осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);

- рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;

- дистрессом плода.

4) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.

5) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°) (см. рис.1). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.

 

В родах не следует:

1. переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2-4 см в диаметре, вне потуги - головка не уходит);

2. выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия "угроза разрыва промежности", "высокой промежности" как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие "ригидная промежность" предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 часа и более);

3. использовать утеротоники для укорочения второго периода родов;

4. противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы);

5. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком;

6. поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

7. использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения;

 

Третий период родов

 

Ведение третьего периода родов

При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:

- признаки отделения плаценты;

- способы выделения отделившего последа.

Признаки отделения плаценты:

Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины.

Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.

Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.

Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):

Абуладзе - после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Профилактика послеродового кровотечения [6].

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов [9].

 

NB! Учитывая, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то от их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина [8].

 

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

 

NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.

 

- При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.

- Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся.

- Медленно потяните плаценту для завершения родов.

- Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.

- Внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности.

- Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа.

- После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.

- Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

- Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.