Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных. Лобно-лицевые повреждения.

Лобно-лицевые повреждения являются наиболее тяжелыми среди черепно-лицевых травм. При этом повреждении кроме перелома верхней челюсти возникает перелом лоб-

ной кости, передней черепной ямки, решетчатой кости, костей носа. Возможен ушиб лобных долей мозга.

Клиника лобно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей.

Среди них можно отметить выраженный отек не только тканей лица, но и головы. Изза отека иногда невозможно осмотреть глаза, что имеет значение для выяснения их травмы, а также с целью выявления поражения зрительного и глазодвигательного нервов. При такой травме возможно сдавление зрительного нерва в его канале, повреждение в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. У этих больных непосредственно после травмы может быть выраженное кровотечение из носа, остановить которое довольно трудно. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея, в том числе и трудно диагностируемая скрытая ликворея. Все больные с лобно-лицевыми переломами должны потенциально рассматриваться как больные с ликвореей.

Остановить кровотечение из носа, в том числе и при переломе верхней челюсти, основания черепа иногда удается задней тампонадой носа.

У таких больных достаточно часто накладывают трахеостому, т.к. интубация через голосовую щель у них весьма затруднена. В то же время у них нередка аспирация рвотных масс, крови, слизи, что делает необходимым санацию трахеобронхиального дерева через трахеостому.

Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Проявляют негативизм, сопротивляются осмотру, некритичны к своему состоянию, стереотипны в речи, поведении. У них выражена булемия, жажда, неопрятность. Возможно психомоторное возбуждение.

Лечение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать проводить противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям. Необходим обязательный осмотр окулиста, невропатолога, по показаниям - нейрохирурга.

Следует провести рентгенологическое обследование черепа и костей лица в двух проекциях. При наличии интракраниальной гематомы следует ее удалить как можно раньше. Лечебная иммобилизация проводится не ранее 4 - 7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. При ушибах головного мозга постоянная иммобилизация сломанной верхней челюсти возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций (АД, дыхание, сердечная деятельность). Это обычно удается достичь на 2 - 4 сутки с момента травмы.

С практической точки зрения черепно-мозговую травму, сочетающуюся с переломами костей лица (в том числе и верхней челюсти) разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977):

1 группа - тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней тяжести, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюстей). У половины таких больных развивается травматический шок.

Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу же после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью консервативных методов разрешена на 2 - 5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее, чем на седьмые сутки.

2 группа - тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы может быть осуществлена через 1-3 суток.

3 группа - нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация у больных данной группы, в том числе и остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы.

4 группа - нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков больным может быть проведена уже в первые часы после травмы.

Раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и способствует более раннему прекращению ликвореи, снижает опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений.

 

16.