Эпидемиология дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикул толстой кишки - это приобретенное доброкачественное состояние как результат пролабирования слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое[Painter N.S., Burkitt D.P.,1975; Ferzoco L.B., Raptopoulos V., Silen W., 1998].

Дивертикулярная болезнь - это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2012].

Несмотря на огромный прогресс в науке, в медицине в частности, этиологические аспекты развития данного заболевания и его осложнений остаются малоизученными до настоящего времени [Шептулин А.А., 2006]. Несомненно, все исследователи этого вопроса выделяют два значимых отправных момента для образования дивертикулов: 1) диета с низким содержанием пищевых волокон с развитием кишечной сегментации, повышение внутрипросветного давления, нарушение моторики вследствие чего развитие запоров и усиленным бактериальным ростом [Painter N.S.,1975; Smith AN,1991; Tursi A.,2010; Головенко О.В., Михайлова Т.Л., 2010]; 2) слабость кишечной стенки вследствие патологии соединительной ткани или мышечной оболочки [Thomson H.G., 1987; Parry D. A. D., Barnes G. R. G.,

Craig A. S.,1978; ОреховО.О., 1999; Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills

S. et al, 2009].

Ряд авторов ведущим этиологическим фактором развития дивертикулов и последующих осложнений считают бесшлаковую диету

[Головенко О.В., Михайлова Т.Л., 2010]. Так при таком рационе происходит задержка каловых масс и создается избыточное давление в отдельных сегментах, недостаток растительной клетчатки сопровождается уменьшением объема, веса, уплотнением кала, удлинением времени транзита кишечного содержимого. Для продвижения плотного кала по толстой кишке необходимо резкое повышение тонуса кишечной стенки, а вследствие этого и повышение внутрипросветного давления [Земляной А.Г.,1970; Painter N.S., Burkitt

D.P.,1975]. Несмотря на это, другими авторами были опровергнуты данные утверждения [Anne F. Peery, Patrick R. Barrett, Doyun Park, Albert J. Rogers, Joseph A. Galanko, Christopher F. Martin, Robert S., 2012]. По их данным отмечено, что диета, содержащая высокое количество растительной клетчатки, не снижает риск развития бессимптомного дивертикулеза, а в некоторых случаях может привести к прогрессированию заболевания.

Многие авторы [Герман С.В. и соавт., 1996; Eastwood M., 2003] подтверждают несомненную связь частоты дивертикулеза толстой кишки с увеличением возраста, ставя в основу этиологии образования дивертикулов старение организма. Однако в настоящее время в ряде работ отмечено возрастание пациентов с дивертикулярной болезнью моложе 60 лет и большим количеством у них осложнений и рецидивным течением заболевания, что отвергает прямую связь старения организма как этиологического фактора [Гринберг Д., 1999; Болихов К.В., 2006].

С другой точки зрения, этиологическим моментом является слабость кишечной стенки вследствие патологии соединительной ткани или мышечной оболочки [Орехов О.О., 1999; Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills S. et al, 2009]. Соединительная ткань является важным фактором прочности стенки кишки. Механические свойства соединительной ткани зависят от множества различных факторов, вида ткани и возраста пациента, характера внутримолекулярных и межмолекулярных ковалентных связей и количества гликозаминогликанов, связанные с коллагеном фибрилл[Flint, 1984; Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills S. et al, 2009]. По их данным, коллагеновые волокна образуют несколько слоев в подслизистой оболочке ободочной кишки. Количество и диаметр коллагеновых фибрилл отличаются в левой и правой половине толстой кишки и изменяются с возрастом. Отмечено, что слабости кишечной стенки может способствовать также миопатии, которые содействуют в ослаблении механических свойств эласто - мышечного каркаса кишечной стенки и тем самым формируются дивертикулы [Whiteway J., Morson B.,1985]. На основании выше перечисленных утверждений следует отметить противоречивость взглядов на этиологию дивертикулярной болезни.

На современном этапе нет единой классификации дивертикулярной болезни. Практически каждый исследователь данного заболевания предлагается свою классификацию, основанную на клинической картине и данных дополнительных исследований.

В Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999):

Стадия 0. Дивертикулёз, Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит, Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит а. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула) c. Свободная перфорация дивертикула Стадия 3. Хронический дивертикулит.

Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация Hinchey E.J. (1978)

I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат

II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс

III стадия Генерализованный гнойный перитонит

IV стадия Генерализованный каловый перитонит

Следует отметить, что классификацию Hinchey применима только для острых воспалительных осложнений и основывается на объективных данных КТ. В связи с этим данная классификация не имеет широкого распространения.

Несмотря на многообразие выделяемых форм течения дивертикулярной болезни, клинически и на основании лечебной тактики можно выделить следующие формы [Тимербулатов В.М., 2007]:

• неосложненная дивертикулярная болезнь,

• неосложненный дивертикулит с рецидивирующим течением или

без

• осложненный дивертикулит с рецидивирующим течением или

без

• дивертикулярная болезнь, осложненная кровотечением с рецидивирующим течением или без.

Действительную частоту дивертикулярной болезни толстой кишки определить затруднительно в виду отсутствия у большинства пациентов явной симптоматики. В настоящее время установлено, что частота данного заболевания увеличивается с возрастом. В возрасте старше 40 лет выявляется у каждого десятого, после 60- у каждого третьего, а начиная с 75 лет - у каждого второго жителя Европейского континента[Petruzziello L., Lacopini F et al., 2006; Lazebnik L., Baryshnikov E., Parfenov A., Prilepskaja S. et al., 2010;

Тимербулатов В.М. и соавт., 2007]. Распространенность дивертикулеза толстой кишки неуклонно возрастает во всем мире, по- видимому, это связано с изменением характера питания и с увеличением доли пожилых людей в демографической структуре общества [Лазебник Л.Б., Левченко C.В., 2014; Weizman A.V., Nguyen G.C., 2011]. Хотя большинство людей с дивертикулами ободочной кишки не имеют клинических проявлений, около 25% данного контингента переносят эпизод симптоматической дивертикулярной болезни и

5%- острого дивертикулита [Shahedi K., Fuller G., Bolus R. et al., 2012]. В связи с повышением распространенности дивертикулов толстой кишки, увеличивается и заболеваемость дивертикулитом [Etzioni D.A., Mack T.M.,

Beart R.W. et al., 2005].

Выделяют два типа дивертикулёза - «западный» и «восточный»[Roberts P.L., Veidemheimer M.C., 1994; Lee Y-S.,1986]. При «западном» типе дивертикулёза, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке [Методические рекомендации «Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки», Санкт-Петербург, 2010; Roberts P.L., Veidemheimer M.C., 1994; Slack W.W., 1962]. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа дивертикулёза – США, Канада, Европа, Россия, Австралия[Roberts P.L., Veidemheimer M.C.,1994; Slack W.W.,1962; Painter N.S., Burkitt D.P., 1971,1975].

«Восточный» тип дивертикулёза характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке [Lee Y.S., 1986; Chia J.G., Wilde C.C., Ngoi S.S. et al.,1991].