Возникало ли когда-нибудь у вас или у ваших близких недовольство вашей внешностью/ фигурой?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Недовольство собой

- Родители или члены семьи, по-видимому, были недовольны

- Другие родственники, по-видимому, были недовольны

- Ваш парень/ девушка, по-видимому, были недовольны

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Изредка/ у немногих лиц=1, Часто/ у многих лиц=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Была ли у вас когда-либо длительная ссора/ конфликт с кем-нибудь?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Скандалы

- Пререкания

- Игнорирование друг друга

- Презрение и колкие замечания

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; f _____(укажите конкретный возраст)

c. (В течение одного периода или нескольких коротких (несколько недель) периодов=1, Часто или в течение долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

e. (С партнером=3, С близким другом/ членом семьи=2, С другим лицом=1) _________ (Если противников было несколько, выберите того, который оценивается наибольшим числом очков)

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Причинял ли кто-то из близких вам людей себе вред с намерением покончить с собой?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Например, член семьи или близкий друг

- Партнер

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Когда вы были взрослым (>18лет)=1, В вашей юности (<18лет)=2, Как в юности, так и когда вы были взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

21. Вы когда-либо "теряли" человека, к которому были серьезно привязаны, по причине его смерти?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- В результате болезни

- В результате несчастного случая

- В результате убийства

- В результате самоубийства

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

22. Вы когда-либо "теряли" человека, к которому были серьезно привязаны, при обстоятельствах, обозначенных ключевыми словами?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Например, члена семьи, партнера, близкого друга

- Разрыв любовных отношений

- Развод/ расставание

- Переезд близкого человека в другой город/ страну

- Близкий человек вас одурачил, обидел, непростительно оскорбил

- Близкий человек предал вас

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Приговаривали ли вас когда-либо к тюремному заключению или к помещению в иное исправительное заведение?

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Вы когда-либо переживали серьезные финансовые проблемы?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Крупные долги

 

а. (Нет=0, Да=1): _______

b. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Вы когда-либо переживали проблемы с тем, чтобы иметь детей?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Самопроизвольные выкидыши, прерывание беременности или мертворождение

- Лишение родительских прав

- Трудности с зачатием детей

- Бесплодие

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Вы когда-либо переживали жизненные проблемы, связанные с детьми, характер которых обозначен приведенными ниже ключевыми словами?

 

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

- Ребенок (дети) был арестован или постоянно состоял на учете в полиции

- Наличие детей-инвалидов или страдающих другими сходными проблемами

- Наличие у детей алкоголизма или наркомании

 

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================