Стресс-тестирование при проведении ОФЭКТ миокарда

При проведении стресс-теста используется медикаментозная или физическая нагрузка. Медикаментозная нагрузка является предпочтительной и предполагает внутривенную инфузию одного из трёх фармакологических препаратов: персантин (дипиридамол), добутамин и аденозин (АТФ).

Использование дипиридамола в качестве фармакологического стресс-агента основано на его различном вазодилятирующем эффекте по отношению к интактным и стенозированным коронарным артериям. Дипиридамол в 6-8 раз интенсифицирует кровоток в неповреждённых сосудах, в то время как в изменённых кровоток увеличивается не более чем в 2 раза. Таким образом достигается контраст в распределении РФП в нормально и плохо кровоснабжаемых участках миокарда. Необходимо отметить, что провоцирование клинических либо электрокардиографических критериев ишемии не является в данном случае целью медикаментозного тестирования. Последние являются «побочным продуктом» фармакологической нагрузки и связаны с известным «эффектом обкрадывания».

Стресс с дипиридамолом противопоказан при недавно (меньше чем за 72 часа) имевшем место остром коронарном синдроме, бронхиальной астме, атриовентрикулярной блокаде II и III степеней в отсутствие водителя ритма, синдроме слабости синусового узла, артериальной гипотензии, чрезмерной брадикардии (менее 40 в мин).

Использование бета1-агониста добутамина в качестве стресс-агента основано на его способности оказывать положительный ино- и хронотропный эффекты на сердце и повышать систолическое давление, вызывая, таким образом, увеличение потребности миокарда в кислороде, которая, в свою очередь, обеспечивается приростом объёмного кровотока в интактных коронарных артериях за счет их дилятации. Стенозированные сосуды такой прирост обеспечить не в состоянии, что и предопределяет различия в распределении РФП в хорошо и плохо васкуляризируемых областях миокарда. Применение добутамина становится единственно возможным методом медикаментозного тестирования у пациентов с бронхиальной астмой. Среди потенциально опасных осложнений, вызываемых добутамином, необходимо выделить желудочковую тахикардию (обычно непродолжительную) и фибрилляцию предсердий. Биологический период полужизни добутамина очень короток, около 2 минут, поэтому эффекты, вызванные введением препарата, чаще проходят спонтанно и не требуют введения антагонистов.

Аденозин обладает мощным вазодилатирующим действием на интактные коронарные артерии, увеличивая кровоток в них в 3-5 раз. Как и в случае с персантином, прирост объёмного кровотока в поражённых артериях намного меньше, что и создаёт возможность контрастного распределения РФП при его введении в сосудистое русло.

В заключение этой части необходимо отметить, что все три стресс-агента не обладают существенными преимуществами друг перед другом. Более частое применение персантина объясняется, прежде всего, наличием доступного и простого в применении антидота – эуфиллина, быстро и эффективно устраняющего нежелательные проявления теста, как только они становятся угрожающими.

Тесты с физической нагрузкой менее распространены в ядерной медицине по причине большей, чем в случае с медикаментозным тестированием, трудоёмкости для персонала, участвующего в его проведении, а также существенных ограничений для пациента, зачастую не обладающего достаточной физической выносливостью или страдающего заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Использование велоэргометра предполагает непрерывную, ступенчато-возрастающую нагрузку в следующем режиме: 50 Вт-100 Вт-150 Вт-200 Вт-250Вт, при продолжительности каждой ступени 3 минуты. На высоте нагрузки вводится РФП в приведённых выше дозах. При использовании тредмилла используется стандартный или модифицированный протокол Bruse.

Показания к проведению ОФЭКТ миокарда:

при подозреваемой ИБС:

• диагностика/исключение ИБС у пациентов с атипичными болями в грудной клетке;
• ситуации, когда проведение нагрузочного ЭКГ-теста невозможно или малоинформативно (полная блокада ножек пучка Гиса, водитель ритма и т.д.);
• диагностика/исключение ИБС у пациентов, у которых подозревается ложноположительный результат нагрузочного ЭКГ-теста.

При установленной ИБС:

• выяснение функциональной значимости выявленных при коронарографии лёгких и средней выраженности коронарных стенозов, в частности для выбора приоритетной артерии для реваскуляризирующего вмешательства;
• диагностика постинфарктной ишемии;
• количественная оценка тяжести и распространённости перфузионных нарушений и систолической дисфункции для суждения о прогнозе и стратификации риска;
• предоперационное выяснение риска у пациентов с КБС, которым планируется выполнение больших хирургических вмешательств;
• оценка коронарной перфузии после реваскуляризирующих вмешательств (состояние шунта, наличие рестеноза);
• диагностика острого инфаркта миокарда (ОИМ) в затруднительных случаях (Q-негативный инфаркт, инфаркт на фоне выраженной гипертрофии левого желудочка и проч.). В этом случае тест, как отмечалось выше, проводят только в покое.

Подтверждение/исключение постинфарктного рубца при подозрительных изменениях ЭКГ, как и оценка только сократительной функции левого желудочка, не ассоциированной с коронарной болезнью сердца, не могут служить показанием к проведению ОФЭКТ. В этом смысле метод не имеет каких-либо преимуществ перед ультразвуковым, более дешёвым и простым.