Специальность 060501. Сестринское дело

 

Владимир,

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ОДОБРЕНЫ региональной ЦМК терапии

Рецензия: методические рекомендации составлены в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников для специальности 060501. Сестринское дело   Рецензент: Зайчикова Т.Б., зам. директора по учебной работе ГБОУСПОВО «Владимирский базовый медицинский колледж

 

 

Составила: Курятина О.Г., преподаватель

 

Владимир

Год

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.Схема истории болезни.

2.Методические рекомендации по написанию истории болезни.

3.СП при различной патологии.

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

ФИО ________________________________________________________________

ПОЛ ________________________________________________________________

ВОЗРАСТ _______________________________________________________________

АДРЕС ________________________________________________________________

МЕСТО РАБОТЫ ________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ ________________________________________________________________

КЕМ НАПРАВЛЕН БОЛЬНОЙ _______________________________________________________________

КАК ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ________________________________________________________________

ДАТА ВЫПИСКИ ________________________________________________________________

ПРОВЕДЕНО КОЙКО-ДНЕЙ ________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ ________________________________________________________________

 

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2 ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

3 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

(когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).

4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

- условия, в которых рос и развивался, бытовые условия

- образование

- условия труда (профвредность)

- служба в армии

- перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит

- гинекологический анамнез у женщин

- аллергический анамнез

- наследственность

- вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)

- духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

- социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР

1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ:

(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

2. СОЗНАНИЕ:

(ясное, сопор, ступор, кома)

3. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ:

(активное, пассивное, вынужденное)

4. КОНСТИТУЦИЯ:

(нормостеник, астеник, гиперстеник)

5. РОСТ

6. ВЕС

7. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

8. СОСТОЯНИЕ КОЖИ:

Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)

Влажность (умеренная, повышенная, сухость)

Эластичность (тургор): сохранен, понижен.

Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)

 

9. СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ (цвет, высыпания)

10. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА (деформация суставов, атрофия мышц)

11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: увеличены (да,нет)

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: (есть,нет)

2. ЧДД

3. ХАРАКТЕР ОДЫШКИ (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет)

4. ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ (глубокое, поверхностное, ритмичное)

5. НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР МОКРОТЫ

6. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (ясный звук, коробочный, притупление)

7. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (характер дыхательных шумов, хрипы)

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. ПУЛЬС (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)

2. АД

3. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА (есть, нет)

4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны, шум.

5. ОТЕКИ (да, нет)

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. ЯЗЫК: обложен (да, нет)

2. ГЛОТАНИЕ (нормальное, затруднено)

3. СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ

4. ЖИВОТ (участие в акте дыхания, форма, симметричность)

Пальпация живота (напряжение, болезненность)

Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет)

5. Стул –

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. МОЧЕИСПУСКАНИЕ (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание)

2. СИМПТОМ ПАСТЕРНАДСКОГО: (+) или (-)

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет)

2. Экзофтальм (да, нет)

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

1. СОН (нормальный, беспокойный, бессонница)

2. ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ

3. НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ

4. ТРЕМОР

5. ПАРЕЗЫ, ПАРАЛЕЧИ

6. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз)

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(перечислить нарушенные)

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).

 

Назначения	Обследование
Режим ________________ Диета _________________ Назначения: ___________ по латыни, с дозами и путями введения	ОАК ОАМ Кровь на RW ЭКГ 5. по нозалогии 6.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

(подробное описание анализов)