Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

1. Вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж сонной артерии

2. Верапамил - 5-10 мг в/в или 160-240 мг внутрь

или АТФ - 10 мг в/в быстро /за 1 с/

нет эффекта через 2 мин. - 20 мг

нет эффекта через 2 мин.- 30 мг

/при отсутствии верапамила или АТФ можно использовать

обзидан или гликозиды/

3. Новокаинамид - 1 в/в или Ритмилен - 150 мг в/в

4. Кордарон - 150-300 мг в/в

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

1. Лидокаин - 100 мг в/в(1-1.5 мг/кг), - (эффективность 30%).

При восстановлении ритма, через 10 минут вводится половинная доза Лидокаина и начинается поддерживающая инфузия в дозе 4-2-1 мг/мин.

2. Новокаинамид - 1 г в/в или Ритмилен - 150 мг в/в

3. Кордарон - 300-450 мг в/в

4. Обзидан 5 мг в/в

5. Сернокислая магнезия - 2,5-5г в/в за 1-2 мин.

Примеры.

Больная Н., 40 лет, приступы сердцебиения возникают в течение 8 лет с частотой примерно один раз в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются НЖТ с частотой 215 в мин., предсердные комплексы расположены позади желудочковых и хорошо заметны в отведении V₁. Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V₃-V₆ отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время приступов РАВТ часто регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии ишемии миокарда.

Приступ НЖТ купирован в/в введением 5 мг АТФ. В момент купирования отмечается возникновение групповых желудочковых экстрасистол, а перед восстановлением синусового ритма с исходной ЭКГ наблюдается появление признаков преждевременного возбуждения желудочков в четырех комплексах. Уточненный диагноз у больной Н.: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (латентное преждевременное возбуждение желудочков), пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ тахикардия. Выраженная синусовая брадикардия и АВ-блокада II-III степени довольно часто наблюдаются при купировании НЖТ с помощью АТФ, но, как правило, не вызывают заметных нарушений гемодинамики и быстро исчезают.

· За последние 3 года в практику отделения внедрена новая тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Это относится к больным с давностью аритмии более 3 суток, или когда давность ее не известна. За 5-7к/дней суток пребывания больного проводится комплексное обследование больного, направленное на поиск противопоказаний для восстановления синусового ритма: дилатации камер сердца, наличие тромбов в левом предсердии, причем с 2001 года для этого проводится чреспищеводная УЗИ сердца, синдрома слабости синусового узла, сопутствующих заболеваний. При отсутствии противопоказаний и согласии больного, назначаются непрямые антикоагулянты и пациент выписывается на амбулаторное лечение, в течение 2-х недель принимает антикоагулянты до уровня ия протромбина 40-50% и затем госпитализируется для проведения плановой электроимпульсной терапии. Всего за истекших 3 года было проведено 23 плановых дефибрилляций, осложнений не было, но в 4-х случаях «удержать» синусовый ритм не удалось. Эта схема позволяет более рационально использовать ресурсы отделения и уменьшает риск осложнений ЭИТ.

Большой проблемой для врачей Дорожной больницы являются брадисистолические нарушения ритма рефрактерные к медикаментозной терапии и сложности в основном организационного плана. Хотя эти состояния составляют до 1.0% от всех поступивших больных в ПИТ, но для проведения ургентной эндокардиальной электрокардиостимуляции требуется рентгеноперационная, оснащенная ЭОП, врач, имеющий опыт имплантации временного ЭКС. За три года, в ПИТ трижды была выполнена временная ЭКС у больных в остром периоде нижнего инфаркта миокарда.

При брадиаритмиях мы используем схемы, предложенные европейской ассоциацией кардиологов и американской ассоциацией сердца.

Интенсивная терапия брадиаритмий.

Брадикардия ( ЧСС менее 50 в мин.)

· потенциальна опасна по развитию асистолии.

· Риск асистолии особенно возрастает при:

- любой паузе более 3 сек.

- полной а/в блокаде с широкими «QRS».

- А/в блокаде Мобиц II

Диф.диагноз ЭКГ

· синусовая брадикардия

· остановка синусового узла

· синоатриальная блокада

· атриовентрикулярная блокада (дистальная, проксимальная)

Показаниями к проведению интенсивной терапии являются брадиаритмии, осложненные следующими состояниями:

1).Синдром МАС или его эквиваленты.

2).Острая левожелудочковая недостаточность.

3).Артериальная гипотензия и ангинозная боль.

4).Прогрессирующим урежением (40 и менее) или нестабильностью сокращений желудочков.

5).Нарастающая эктопическая активность желудочков.

Алгоритм лечения.

Атропин - 0.5 мг в/в, затем по 0.5-1.0 мг с интервалом в несколько минут до общей дозы 3 мг или 0.04 мг/кг

 

Нет эффекта

 

Электрокардиостимуляция