Системы здравоохранения и организация медицинского страхования.

Страховая медицинская организация (страховщик) является юриди­ческим лицом с любой формой собственности и осуществляет медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохра­нения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Права страховой медицинской организации:

Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования

Участвовать в аккредитации медицинских учреждений

Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию

Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине

Обязанности страховой медицинской организации:

Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями

С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы

Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора

Защищать интересы застрахованных

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхо­вателю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Квалификационные требования к экспертам страховых орга­низаций, их права и обязанности.

Спец. с высшим мед.образованием, Стаж не менее 5 лет, специализация по оргздраву, спец. подготовка по экспертизе.

технологические стандарты

В должностные обязанности экспертов входит контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возник­новении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Права экспертов страховых компаний:

Проводить экспертизу на местах

Иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий

Вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицински­ми работниками

Подписывать счета медицинских учреждений

Оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику

Участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд

По согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов

Эксперты обязаны:

Осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления соответствия сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением ус­луг условиям договоров на оказание лечебно-профилактической помо­щи

Осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственни­ками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое ме­дицинское учреждение

В установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреж­дений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставле­ние медицинских и иных услуг

При наличии нарушений условий договоров на предоставление меди­цинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или ис­ковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреж­дений к имущественной или иной ответственности. Анализировать и обобщать состояние дел но обеспечению необходимо­го объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с це­лью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения

В особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родст­венников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независи­мых экспертов

Нести ответственность за компетентность заключения

Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен пре­вышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Страховых медицинские организации обычно назначают вневедомст­венную экспертизу в следующих случаях:

Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи

Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий

Несоответствие представляемых счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС

Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлияв­шее на стоимость лечения