Эпистенокардический перикардит

В первые дни инфаркта миокарда некроз субэпикардиальных слоев сердечной мышцы может сопровож­даться реактивным перикардитом.

Такой перикардит (pericarditis epistenocardica Кернига) обнаруживается на вскрытии почти у всех больных с трансмуральным инфарктом миокарда и примерно у 10% больных, по­гибших от субэндокардиального инфаркта миокарда.

Обычно, но не всегда локализация перикардита соот­ветствует зоне некроза миокарда.

Перикардит чаще возникает у мужчин, при инфаркте миокарда передней стенки, при обширных инфарктах миокарда с вовлече­нием правого желудочка.

Почти всегда имеет место ло­кальный фибринозный (серозно-фибринозный) пери­кардит с незначительным выпотом, но может развиться и геморрагический перикардит (и даже тампонада сердца, что является большой редкостью при отсутст­вии разрывов миокарда).

Клиническая картина перикардита наблюдается значительно реже — у 6—23% больных (в зависимос­ти от характера инфаркта миокарда и тщательности обследования).

Симптоматика обычно ограничивается характерными болями в области сердца и шумом тре­ния перикарда.

Оба симптома появляются чаще на 2—3 сут. заболевания, но могут возникать и в первый день болезни и спустя несколько дней.

Боль носит пос­тоянный тупой характер, усиливается при дыхании, иногда при наклоне вперед, может ослабевать в полу­сидячем положении и в положении лежа на спине.

Шум трения перикарда не всегда двухфазный (как этого следовало ожидать), чаще выслушивается на ог­раниченном участке, может сохраняться в течение 3—10 дней, но нередко исчезает уже спустя несколько часов.

Будучи даже однофазным (совпадая с систолой) и негрубым, шум трения перикарда воспринимается обычно как поверхностный, отличаясь этим от систо­лического внутрисердечного шума.

Следует иметь в виду, что характерные боли могут и не сопровождаться шумом трения перикарда даже при инфаркте миокарда передней стенки левого желу­дочка.

Могут возникнуть трудности при дифференциа­ции с шумом постинфарктной митральной недостаточности; существенное значение при дифференци­альной диагностике приобретают ослабление I тона, оценка динамики недостаточности кровообращения, эхокардиографические признаки разрыва сосочковой мышцы или выпота в полость перикарда.

Соот­ветственно эхокардиография и катетеризация пра­вых отделов сердца позволяют дифференцировать перикардит от разрыва межжелудочковой перего­родки в тех редких случаях, когда этот вопрос встает перед врачом из-за неясного характера шума или на­личия правожелудочковой недостаточности кровооб­ращения.

Эпистенокардический перикардит нередко сопро­вождается нарушениями сердечного ритма, в том числе наджелудочковыми, в происхождении которых может играть роль раздражение стенки предсердия воспали­тельным процессом в перикарде.

Помимо упомянутых выше особенностей, неэффективность антиангинальной терапии и отсутствие неблагоприятной динамики ЭКГ способствуют дифференцированию болевых ощу­щений при перикардите от болей, обусловленных рас­пространением зоны инфаркта миокарда.

Изменения электрокардиограммы, свойственные острому выпот-ному перикардиту (снижение вольтажа желудочкового комплекса; конкордантный — однонаправленный — подъем сегмента ST в отведениях, характеризующих различные отделы миокарда левого желудочка), как правило, не выявляются на фоне инфарктных измене­ний ЭКГ и их динамики.

Следует отметить, что эхокардиографические признаки перикардиального выпота при инфаркте миокарда с тяжелой недостаточностью кровообраще­ния могут не сопровождаться клинической картиной перикардита.

Хотя клиническая симптоматика перикардита почти всегда непродолжительна, рассасывание выпота может продолжаться неделями.

Остающиеся перикардиальные спайки практически не влияют на сердечную деятельность. Редким исключением из правила явля­ются случаи констриктивного перикардита после гемо-перикарда.

Перикардит при инфаркте миокарда обычно не ухудшает прогноз и может рассматриваться не как осложнение, а как часть клинической картины забо­левания.

Все же возникающие диагностические трудности и споры относительно применения антикоагулянтных и тромболитических средств при пе­рикардите дают основание описывать его в этом разделе.

Появления перикардиального выпота обычно счи­тают основанием для прекращения инъекций гепари­на, а также для отмены антикоагулянтов непрямого действия.

Как минимум необходимы повторные эхо­кардиографические исследования для оценки динами­ки выпота.