Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения подростка.

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1.Основное заболевание: инфильтративный туберкулез верхней доли слева, фаза распада и обсеменения, МБТ (+).

Сопутствующее заболевание: впервые выявленный сахарный диабет I типа, течение средней тяжести.

Ведущие синдромы, требующие неотложной помощи: гипергликемический (клиника сахарного диабета, глюкоза крови 18,9 ммоль/л, креатинин крови 64 мкмоль/л, сахар в моче), бронхолегочноплевральный и интоксикационный.

2.Объем дополнительного обследования: КТ грудной клетки, ПЦР-исследование мокроты с целью выявления ДНК МБТ и определения лекарственной устойчивости возбудителя методом Биочип, посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое и ПЦР исследования, определение электролитов крови, контроль глюкозы крови, PH крови, УЗИ брюшной полости, консультация эндокринологом, офтальмологом.

3.С целью купирования гликемии необходимо на фоне инфузионной терапии (физ. р-р) провести инсулинотерапию: начальная доза 0,1 - 0,2 ЕД на 1 кг массы тела, в/в струйно медленно, в дальнейшем - капельно 0,1 ЕД на 1 кг; при снижении уровня глюкозы до 13-14 ммоль/л, доза инсулина составляет 0,005 ЕД на 1 кг; при стабилизации глюкозы на уровне 10 ммоль/л инсулин вводится подкожно каждые 3-4 часа в дозе 0,1 ЕД на 1 кг. Далее инсулинотерапия подбирается эндокринологом индивидуально.

Этиотропная терапия и патогенетическая терапия должна осуществляться в противотуберкулезном учреждении согласно принципам терапии ПТП (противотуберкулезными препаратами).

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

 

К больной Р. (35 лет, безработная), вызвана бригада скорой помощи в связи с появившимися два часа назад жалобами на внезапную боль в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, слабость, головокружение.

В это же время к соседу по коммунальной квартире, годовалому мальчику, был вызван участковый педиатр в связи с повышением температуры тела до 37,7°С, приступообразным кашлем, одышкой.

Из анамнеза: пациентка себя считает больной в течение последних 6 месяцев, когда стала замечать подьемы температуры до 37,5°С в вечерние часы, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, снижение массы тела на 5 кг., ухудшение общего самочувствия. Последнее ФЛГ обследование около 5 лет назад.

Её сын болен 3-й день: состояние удовлетворительное, необильный насморк, субфебрильная температура, мучительный приступообразный кашель, появилась умеренная одышка.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии (первый ребенок умер в возрасте 3-х мес. от пневмонии), родился с массой тела = 3000 г, длиной 50 см. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 5 мес. Отмечалась низкая прибавка массы тела, несмотря на хороший аппетит. Аллергоанамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: в 5 мес. - кишечная инфекция, с 6 мес. – дважды перенес ОРВИ. Привит по возрасту. Вакцинальный рубчик (БЦЖ) - 4 мм. У бабушки по линии матери – хронический бронхит.

Объективно: состояние женщины средней тяжести, кожный покров бледный, холодный пот на лбу. При осмотре грудная клетка правильной формы, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких – справа тимпанический звук над всей поверхностью легкого. При аускультации – дыхание резко ослаблено над всей поверхностью правого легкого. ЧД - 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 120 в мин. АД - 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 13 (2) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Телосложение ребенка правильное, упитанность пониженная. Кожа бледная, с «мраморностью», повышенной влажности. Цианоз носогубного треугольника. Умеренная гиперемия миндалин. Носовое дыхание затруднено. Кашель приступообразный, реприз нет. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих сторон (больше в нижних отделах), звучная крепитация и сухие хрипы. ЧД - 44 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 130 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

 

 

Результаты обследования женщины:

ОАК: Hb - 110 г/л, Эр. - 3,9 х 10¹²/л, Лейкоциты - 8,4 х 10⁹/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 6%, сегм.- 66%, лимф.- 18%, мон.- 9%. СОЭ - 28 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок не обнаружен, сахар не обнаружен, эпителий плоский - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратнообнаружены КУМ.

Рентгенография органов дыхания: правое легкое коллабировано на 1/3, в верхней доле правого легкого определяется фокусное тенеобразование округлой формы диаметром около 5 см., средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре (формирующаяся каверна), в окружающей ткани очаги обсеменения.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb -112 г/л, Лейкоциты - 12,2х10⁹/л: эоз. – 6%, п/я – 4%, с/я – 39%; Лимф. – 45%, Мон. – 6%, СОЭ - 26 мм/час.

ОАМ: реакция - кислая, отн. плотность - 1018, белок не обнаружен, сахар не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 0-1 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон.

 

Сформулируйте диагнозы основных заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.