IV. Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении.

1. Больные с деструктивным холециститом - флегмонозным, гангренозным или перфоративным, протекающим с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита нуждаются в экстренной хирургической операции после интенсивной кратковременной предоперационной подготовки в срок от 2 до 4 часов.

2. Больные с катаральным и флегмонозным холециститом нуждаются в срочной хирургической операции при отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 24 – 48 часов. Консервативное лечение можно считать эффективным, если купирован болевой синдром, отсутствует болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, не пальпируется желчный пузырь, нормализовалась температура и количество лейкоцитов.

3. Пациенты с купированной печеночной коликой и подтвержденной желчнокаменной болезнью могут быть оперированы в плановом порядке, в ближайшие 3-5 суток после проведения необходимого обследования и предоперационной подготовки.

Объем хирургического вмешательства может быть различным и зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, оснащенности хирургического отделения и навыков хирургической бригады (схема 1).

Методом выбора оперативного пособия сегодня является лапароскопическая холецистэктомия. Холецистостому целесообразно накладывать больным с высокой степенью операционного риска - при наличии тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Однако, при гангренозном холецистите, особенно осложненном перфорацией, необходимо выполнить удаление желчного пузыря, несмотря на значительный риск такого оперативного вмешательства.

У больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, необходимо придерживаться принципа устранения механической желтухи до оперативного вмешательства на желчном пузыре. При наличии признаков гнойного холангита декомпрессия желчевыводящих путей должна быть выполнена в ближайшие 12 – 24 часа, любым доступным способом (ЭПСТ, дренирование под контролем УЗИ или лапароскопии, лапаротомия). В тех случаях, когда острый холецистит купирован, признаков гнойного холангита нет, а явления механической желтухи сохраняются, допустимо обследование в течение 4-5 суток с целью уточнения диагноза и уровня обтурации желчевыводящих путей (схема 2).

При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи уста­навливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, выполняют адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вари­ант).

У больных, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую холангиопанкреатографию, затем папиллосфинктеротомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием) для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 48 - 72 часа после эндоскопи­ческого вмешательства производят холецистэктомию (второй вариант).

Пациентам с острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом, с крайне высокой степенью опе­рационного риска, применяют двухэтапное лечение (третий вариант), чтопозволяет уменьшить объем опера­тивного вмешательства и вероятность тяжелых послеоперационных осложнений. У этих больных лечебная тактика заключается в первоначальном выпол­нении холецистостомии тем или иным способом, что способствует уменьшению интоксика­ции и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 48 - 72 часа им произво­дят лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. В дальнейшем, через 2 – 3 месяца, при условии стабилизации состояния пациента и коррекции сопутствующей патологии, целесообразно выполнение холецистэктомии в плановом порядке.

Комплекс лечебных мероприятий при остром холецистите включает:

• голод;

• постельный режим;

• холод на область правого подреберья;

• обезболивание (ненаркотические анальгетики);

• интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию: 30 -40 мл/кг электролитных и коллоидных растворов, введение спазмолитических, препаратов группы метоклопромидов и антигистаминных средств;

• при осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с ССВР, включив в нее низкомолекулярные декстраны, аминокислоты, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В₁ и В₆), гепатопротекторы;

• при наличии холецистопанкреатита вводят ингибиторы протеаз и антисекреторные препараты;

• антибактериальная терапия:

- неосложненные формы деструктивного холецистита: антибиотики вводят внутривенно в мак­симальной разовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для под­держания эффективного уровня препарата в тканях при длительности опе­рации более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого же антибактериального средства. В послеоперационном периоде приме­нение антибиотиков продолжают.

- осложненные формы деструктивного холецистита: по­казано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней.

- при холангите показано проведение интраоперационной антибиотикопрофилактики и применение антибиотиков в послеоперационном периоде до регресса признаков воспалительного процесса.

Препаратами выбора, как для профилакти­ческого, так и для лечебного использования являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом; фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы.