Условия проведения непосредственного обследования.

Непосредственное обследование больного включает проведение расспроса и исследование объективного статуса (физикальное исследование). Расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти "на поводу у больного", необходимо задавать конкретные вопросы. При проведении непосредственного обследования необходимо соблюдение определенных условий, способствующих тому, чтобы обследование было как можно более полным, но не усугубляло страдания больного.

Помещение, предназначенное для обследования (кабинет фельдшера, палата), должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. Присутствие посторонних (других больных или родственников) допускается только в особых случаях. В кабинете фельдшера необходима кушетка, покрытая чистой белой простыней. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Фельдшер проводит обследование в чистом выглаженном белом халате. Желательно надеть шапочку. Руки фельдшера должны быть теплыми, чистыми, сухими, с коротко подстриженными ногтями, без ссадин и гнойничков. Вымыть руки с мылом необходимо как непосредственно перед обследованием, так и сразу после его окончания. Не следует перед обследованием пользоваться одеколоном, духами или дезодорантом, употреблять остропахнущие пищевые продукты (лук, чеснок), курить и т.п. Стул фельдшера должен быть с твердым сиденьем, расположенным на высоте одинаковой с высотой постели больного. Фельдшер сидит справа от больного, лицом к нему.

Для исследования объективного статуса необходимы стетоскоп (стетофонендоскоп), сфигмоманометр, чистый шпатель, мягкая сантиметровая лента для измерений, дермограф, термометр и неврологический молоток. Полость рта осматриваю с помощью лампы с рефлектором или карманного электрического фонаря. В качестве дермографа могут быть рекомендованы цветной мел, шариковая авторучка.

Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике. Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем проводят обследования по системам. Пациента просят обнажить верхнюю половину туловища. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. В ряде случаев возникает необходимость в обследовании в положении больного лежа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных обследуют в постели, предварительно полностью раздев их.

Разделы истории болезни терапевтического больного:

1. Паспортная часть

2. Жалобы на момент курации (поступления)

3. История возникновения и развития заболевания

4. История жизни

5. Настоящее состояние больного:

а) общий осмотр

б) осмотр по системам:

- система органов дыхания

- система органов кровообращения

- система органов пищеварения

- система органов мочеотделения

- система органов кроветворения

- эндокринная система

- нервная система и органы чувств

1. Предположительный диагноз (предварительный диагноз)
2. Дополнительные методы исследования
3. Дифференциальный диагноз (проводится с цикла «Терапия», «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия»
4. Клинический диагноз и его обоснование
5. Лечение
6. Дневник наблюдений
7. Эпикриз.