Местные проявления болезни (Statuslocalis) раны, органа , системы органов.

После завершения общего объективного исследования больного приступают к ис­следованию «местного проявления болезни» - Statuslocalis. Объектом изучения локально­го статуса становится орган или даже система органов, в которой обнаруживаются мест­ные изменения (например, органы дыхания - при абсцессе легкого).

Исследование «Statuslocalis» следует проводить в определенной последовательности:

-осмотр,

-активные движения,

-перкуссия, пальпация (поверхностная и глубокая),

-аускультация, специальные приемы исследования (симптомы).

-После завершения объективного исследования делают обоснование предварительного диагноза.

Предварительный диагноз

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следую­щие пункты:

1. Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

2. Диагноз осложнения основного заболевания;

3. Диагноз сопутствующего заболевания.

Обоснование диагноза завершают составлением плана, характера и объема дополни­тельных методов исследования.

План обследования

Общеклинические методы исследования

· Общеклинический анализ крови;

· Общеклинический анализ мочи;

· Биохимический анализ крови (обязательно билирубин, мочевина, креатинин);

· Определение группы крови и резус-фактора;

· Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит;

· Исследование состояния свертывающей и антисвертывающей систем;

· Сахар крови;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· ЭКГ.

Дополнительные методы исследования: лабораторные, эн­доскопические, ультразвуковые, рентгенологические, инструментальные, морфологиче­ские (биопсия), изотопные и другие.

Иммунологические исследования: исследование клеточных факторов иммунитета - количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.

Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам.

Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Ма­териалом дли исследования служатпунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндо­скопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной т плевральной, брюшной полостей.

Данные функциональных и инструментальных методов исследования.

Взаимозависимые вмешательства:

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Клинический диагноз и его обоснование

1. Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

а) название заболевания,

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

Диагноз осложнений основного заболевания;

Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих сим­птомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального ди­агноза является исключение синдромов сходных заболеваний. С этой целью в клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы;

перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы; доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний; доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний; на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболевание, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагно­за.

Предоперационный эпикриз.

В нем должны быть отражены показания к оперативному лечению; вид и объем планируемого вмешательства, экстренность. Необходимо указать вид обезболивания, анестезиологического риска; согласие больного на операцию; наличие или отсутствие противопоказаний.