Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание

в приемную семью __________________________________________________________________

Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество
1.	Земельные участки**:
2.	Жилые дома:
3.	Квартиры:
4.	Дачи:
5.	Гаражи:
6.	Иное недвижимое имущество:

 

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
2.	Иные транспортные средства:

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (тыс. рублей)	Процентная ставка по вкладам

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Ценные бумаги

Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (тыс. рублей)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость** (тыс. рублей)

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода _________________________________________________________

(тыс. рублей)

Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества*	Примечание**

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.

** Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.