Сестринская история стационарного больного

Дисциплина: «Сестринское дело в педиатрии»

Специальность 060109 Сестринское дело 51

 

Работа выполнена:

Ф.И.О. студентом (кой)___________________________группа №_________________

Защита сестринской истории «________»

______________201___год

Оценка__________________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________

Наименование Медицинской организации ____________ ___________________________________

Сестринская карта № _________

Стационарного больного (учебная)

Дата и время поступления __________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________________________ палата _________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________

Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________

____________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________

(для учащихся- место учёбы, для детей название детского учреждения, школы)

6. Кем направлен больной ___________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. С кем будет находиться с ребёнок в больнице? _____________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________

3. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________

4. Жалобы:

· ___________________________________________________________________________

· ___________________________________________________________________________

· ___________________________________________________________________________

История болезни

· Как началась __________________________________________________________________

· Когда началась ________________________________________________________________

• Как протекала__________________________________________________________________

История жизни

• Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции (подчеркнуть)___________________________________________________
• Аллергические реакции:

ü на лекарства ______________________________________________________________

ü на пищу __________________________________________________________________

ü другие аллергены _________________________________________________________

· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, ожирение и др.___________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________

Окружность головы______см; Окружность грудной клетки_______см;

Частота дыхания_________________в минуту;

Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)

АД ___________________ мм. рт. ст

1. Потребность пациента в нормальном дыхании
Проблемы с органами дыхания Проблема:	ДА	НЕТ
Одышка какая? Проблема:	ДА	НЕТ
Кашель________ характер мокроты Проблема:	ДА	НЕТ
Носовое дыхание Проблема:	ДА	НЕТ
ЧДД________ ритм Проблема:	ДА	НЕТ
Требуется ли оксигенотерапия? Проблема:	ДА	НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели? Проблема:	ДА	НЕТ

2. Потребность пациента в адекватном питании и питье
Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Проблема:	ДА	НЕТ
Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ назначенная диета______________ Проблема:	ДА	НЕТ
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Проблема:	ДА	НЕТ
Фактически получает____________ особенности (что не любит) Проблема:	ДА	НЕТ
Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Проблема:
Определялся ли водный баланс? (положительный, отрицательный) Проблема:	ДА	НЕТ
Употребляет ли алкоголь? Проблема:	ДА	НЕТ
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Проблема:	ДА	НЕТ
Имеются ли зубы ?(количество зубов) Проблема:	ДА	НЕТ

3. Потребность пациента в физиологических отправлениях
Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)______в ночное время________суточный диурез Проблема:
Недержание мочи Проблема:	ДА	НЕТ
Используются ли слабительные средства? Проблема:	ДА	НЕТ
Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________привычное время дефекации Проблема:	ДА	НЕТ
Регулярность Цвет Консистенция Объём Проблема:	ДА	НЕТ
Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Проблема:	ДА	НЕТ
Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений: осуществляет сам требуется помощь Проблема:	ДА ДА ДА	НЕТ НЕТ НЕТ

4. Потребность пациента в движении
Режим активности: общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Проблема:
Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Проблема:	ДА	НЕТ
Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Проблема:	ДА	НЕТ
Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Проблема:	ДА	НЕТ
Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Проблема:	ДА	НЕТ
Как далеко может ходить самостоятельно Проблема:	ДА	НЕТ

5. Потребность пациента во сне и отдыхе
Обычная картина сна: продолжительность дневного сна продолжительность ночного сна засыпание Часы________,время_________, снотворное___________, Проблема:
Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Проблема:
Просыпается ли ночью? (сколько раз, возможные причины) Проблема:	ДА	НЕТ

6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Проблема:	ДА	НЕТ
Заботится ли о своей внешности? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Проблема:	ДА	НЕТ
Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Проблема:	ДА	НЕТ
Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Проблема:	ДА	НЕТ
Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, потница, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Проблема:
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов