Диабетический кетоацидоз (ДК) или кетоацидотическая кома

Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

§ Интеркурентные заболевания;

§ Нарушения режима лечения;

§ Недостаточный контроль уровня гликемии;

§ Хирургические вмешательства и травмы;

§ Беременность;

§ Несвоевременная диагностика СД;

§ Не назначение инсулина при длительнотекущем декомпенсированном СД 2 типа;

§ Хроническая терапия антагонистами инсулина (ГК, половые гормоны, диуретики и т.д.).

Клиника:

§ Признаки дегидратации (нарастающая сухость кожных покровов и слизистых);

§ Снижение АД;

§ Полиурия;

§ Жажда;

§ Слабость, адинамия;

§ Головная боль;

§ Отсутствие аппетита, тошнота, рвота;

§ Сонливость;

§ Запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

§ Одышка, дыхание Куссмауля;

§ Абдоминальный синдром (клиника острого живота).

Диагностика:

§ Клинический анализ крови – лейкоцитоз;

§ Биохимический анализ крови – гипергликемия, гиперкетонемия, повышение азота мочевины, повышение креатинина, уровень натрия (норма, снижен или повышен), уровень калия (норма или снижен, при ХПН – повышен);

§ Общий анализ мочи – глюкозурия, кетонурия, протеинурия;

§ КСЩ - декомпенсированный метаболический ацидоз.

Принципы лечения:

1) Борьба с дегидратацией;

2) Устранение инсулиновой недостаточности;

3) Восстановление электролитного баланса;

4) Восстановление КЩС;

5) Лечение сопутствующих заболеваний.

Гиперосмолярная или некетоацидотическая кома (ГОК)

Основная причина – выраженная относительная инсулиновая недостаточность и резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

1.Состояния, вызывающие дегидратацию (рвота, диарея, диуретики, нарушения концентрационной функции почек, кровотечения, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, ограничение жидкости при жажде).

2. Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность (интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина, терапия аналогами соматостатина – октреотид).

3. Пожилой возраст.

Клиника:

§ Нарастающая сухость кожных покровов и слизистых;

§ Полиурия;

§ Жажда;

§ Слабость, адинамия;

§ Сниженный тургор кожи;

§ Мягкие глазные яблоки при пальпации;

§ Сонливость;

§ Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует;

§ Дыхание Куссмауля отсутствует;

§ Тахикардия;

§ Снижение АД вплоть до коллапса;

§ Полиморфная неврологическая симптоматика.

Диагностика:

§ Гиперосмолярность крови (расчёт осмолярности: осмолярность плазмы (мсмоль/л)= 2× (Na мэкв/л + K мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 × общий белок (г/л). Норма 285-300 мсмоль/л);

§ Биохимический анализ крови (выраженная гипергликемия, отсутствие кетонемии, гипернатриемия);

§ Нормальные показатели КЩС;

§ Общий анализ мочи (массивная глюкозурия, ацетонурии нет).

Принципы лечения:

1. Борьба с дегидратацией и гиповолемией;

2. Устранение инсулиновой недостаточности;

3. Восстановление электролитного баланса;

4. Лечение сопутствующих заболеваний.

Лактацидотическая кома и лактацидоз (ЛА)

Провоцирующие факторы:

§ Повышенное образование лактата (приём бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);

§ Снижение клиренса лактата (поражение печени, злоупотребление алкоголем);

§ Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, в/в введение рентгеноконтрастных средств);

§ Тканевая гипоксия;

§ Сочетанное действие нескольких факторов (острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, возраст старше 65 лет, тяжёлое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований);

§ Беременность.

Клиника:

§ Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся анальгетиками;

§ Боли в сердце, не купирующиеся приёмом антиангинальных препаратов;

§ Боли в животе;

§ Слабость, адинамия;

§ Тошнота, рвота;

§ Артериальная гипотония;

§ Сонливость, ступор, кома;

§ Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля.

Диагностика:

§ Биохимический анализ – гиперлактатемия, анионный разрыв: Na – (Cl +HCO3) > 16 мэкв/л, а HCO3 < 18 мэкв/л;

§ КЩС– декомпенсированный метаболический ацидоз.

Принципы лечения:

1. Уменьшение продукции лактата;

2. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись);

3. Восстановление КЩС;

4. Борьба с шоком, гиповолемией, ацидозом и электролитными нарушениями;

5. Устранение провоцирующих факторов.