Вопрос 38 Афазия: этиология, патогенез, клинические формы.

Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных процессов.

Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений артикуляционного аппарата.

Согласно классификации А. Р. Лурия выделяют семь форм афазии:

§ сенсорная;

§ акустико-мнестическая;

§ оптико-мнестическая; – семантическая;

§ афферентная моторная;

§ эфферентная моторная;

§ динамическая.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении центра Вернике. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.

Из-за нарушения слухового контроля за собственной речью страдает экспрессивная речь. Речевое высказывание заменяется «словесной окрошкой», появляется «логорея» (обилие речевой продукции) как результат погони за «ускользающим звуком»; характерны «литеральные парафазии» (замена одних звуков другими). У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, поскольку им неясен смысл образца, подлежащего написанию; затруднено повторение услышанных слов; нарушено чтение из-за утраты контроля за правильностью своей речи.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается запоминание слов. В условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное непонимание. У таких больных снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить медленно, с большими интервалами, т.к. у них возникает вторичное забывание. Нарушается понимание подтекста, иносказаний, аллегорий.

В экспрессивной речи основным симптомом является словарный дефицит, вербальные парафазии.

Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных и теменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов. Сенсорно-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют.

При попытке назвать какой-либо предмет эти больные перечисляют целую группу близких по значению слов. В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка помогает (сохранен акустический гнозис).

В чистом виде амнестическая афазия встречается редко, чаще как вариант акустико-мнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-грамматические обороты речи. В импрессивной и экспрессивной речи больным доступны только простые конструкции. Они производят впечатление людей со снижением памяти, узким кругозором, растерявших знания и опыт. Утрачивается понимание метафор («каменное сердце», «железная рука»), пословиц, крылатых слов.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы.

У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в момент произнесения слова, не осознаются. Но кинестетическая речевая афферентация играет важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при произношении слов. Анализ письма детей под диктовку показал, что существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием. Если у обучающихся грамоте детей затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или прижать язык зубами), то резко возрастает число ошибок, поскольку артикуляция необходима им для анализа звукового состава слова.

Из-за нарушения кинестетических ощущений расстраиваются тонкие артикуляционные движения, больные не могут найти нужное положение, размах, силу и направление движения губ и языка при произнесении звуков и слов. Поэтому происходит замена звуков близкими по месту и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др). Например, слово «халат» они произносят как «хадат», «слон» как «снол».

У таких больных выявляются признаки оральной апраксии. Они не могут по заданию надуть щеки, высунуть язык, облизать губы, хотя непроизвольно эти движения легко выполняют; не могут быстро повторить подряд несколько гласных звуков, слова с большим числом согласных («пропеллер», «тротуар»).

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении центра Брока. Главным дефектом являются трудности своевременного плавного переключения с одного артикуляционного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов. Отдельные звуки и слоги больной произносит верно, но слить их в слова не в состоянии из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Возникают речевые персеверации.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов, расположенных кпереди от зоны Брока. Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание.

Для речи характерны шаблоны, стереотипы, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами, смазанность интонационных оттенков; речь эмоционально невыразительная, медленная, содержит мало глаголов, местоимений, прилагательных, часто употребляются именительный падеж, вводные слова и союзы. Понимание обращенной речи не нарушено. В поведении больного обращает внимание снижение общей психической и двигательной активности, отсутствует вербальная активность. Больные сами не обращаются к окружающим с вопросами, при ответе используют слова вопроса.