Данные биохимического обследования детей с первичным иммунодефицитом (79).

4 больных умерло на терминальной стадии заболевания печени. У 4 больных обнаружены криптоспоридии в стуле или желчи, из них 2 подверглись трем ортотопическим пересадкам печени, но СХ рецидивировал во всех случаях в пределах 28 дней после трансплантации. Возможно, это было связано с тем, что криптоспоридии сохранялись, несмотря на предпринятое лечение, высоко титрованным коровьим молозивом или паромомицином.

Диагностика. При наличии хронического заболевания печени, как у детей, так и у подростков, особенно когда это сочетается с хроническим воспалительным заболеванием кишечника или клинически наблюдается прогрессирующий хронический холестаз, педиатр должен подозревать возможность СХ.

В типичных случаях у больного отмечается повышение активности g-ГТП, щелочной фосфатазы и/или лейцинаминопептидазы. АлАТ и АсАТ также повышены, но обычно незначительно. Окончательно диагноз подтверждается при проведении ЭРХПГ, когда обнаруживаются характерные изменения желчевыводящих путей.

При поражении внепеченочных желчевыводящих путей большую информацию дает УЗИ, с помощью которого можно обнаружить стенозы в билиарных трактах, сопутствующие образование камней, а также исключить наличие опухоли.

Лечение. Большие надежды в лечении СХ связывали с появлением в распоряжении врачей урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). В начале 90 гг. ее апробировали у детей. Как отметили исследовали, проводившие клиническое испытание УДХК, возможно число больных и относительно короткий срок наблюдения не позволили оценить действие УДХК как успешно сдерживающее прогрессию СХ (128). Поэтому, если заболевание диагностировано не на терминальной стадии, то УДХК можно рекомендовать в качестве базовой терапии. Назначают ее пожизненно, до трансплантации печени или когда будут получены данные об ее не эффективности. При ПСХ применяют УДХК обычно в дозе 10-15 мг/кг массы тела в 3 приема (9, 107).

Последнее время наметившийся скептицизм об эффективности УДХК сменяется сдержанным оптимизмом, после того как в клинических испытаниях больным стали назначать более высокие дозы этого препарата. Так в американском клиническом исследовании авторы применяли УДХК у детей в суточной дозе 17 мг/кг, у некоторых максимально до 37 мг/кг. Наблюдение за больными в течение 20 месяцев показали улучшение всех биохимических тестов за это время. Однако, по мнению авторов, окончательная оценка ее эффективности при ПСХ будет зависеть от более отдаленных результатов лечения (72).

Продолжающий нарастать холестаз у больного может быть связан с тем, что в печеночном протоке формируется стеноз. При внепеченочной локализации в этом случае применяются стенты (эндопротезы). Но стент сам может стать причиной стеноза из-за реактивного воспаления на материал эндопротеза. Он также способствует развитию бактериальной инфекции билиарного дерева, обычно проксимальнее места его установки. Поэтому часто возникает необходимость передвинуть стент или быстро его заменить, в пределах 1 – 2 недель (178).

По последним данным гораздо более эффективной формой является эндоскопического лечения, когда проводится баллонная дилатация. В большинстве случаев одной процедуры бывает не достаточно, но пока проток остается открытым проводят повторные дилатации. В проспективных исследованиях неоднократно было показано, что статистическая оценка выживаемости (по Kaplan-Meier) после дилатации стеноза желчного протока оказывалась существенно лучше в сравнении с прогнозируемой (178).

При АСХ у детей назначают такое же лечение, как и при АИГ. При этом нормализации печеночных тестов наблюдается почти у 90% больных в среднем через 2 месяца после начала стандартного лечения. В течение 7 лет у половины леченных больных заболевание до цирроза не прогрессирует. Но как отмечают авторы, преднизолон и азатиаприм все-таки не способны эффективно контролировать течение этой болезни (48).

При иммуноопосредованном СХ до трансплантации печени необходимо подавить активность оппортунистических инфекций, если они осложняют течение болезни, и провести трансплантацию костного мозга. Без пересадки костного мозга обычно СХ рецидивирует в печеночном трансплантате.

На терминальной стадии СХ показана трансплантация печени.