Целевые значения показателей углеводного обмена в детском возрасте (ISPAD, 2009 г.)

Примечание: СК – сахар крови; даны нормативы показателей гликемии в капиллярной крови (для самоконтроля)

Основной причиной формирования сосудистых осложнений при СД является неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (табл. 5.).

Краткие основы патогенеза сосудистых осложнений СД.

В патогенезе микроангиопатий участвует несколько групп факторов, из которых можно выделить следующие наиболее значимые:

- генетические

- метаболические

- гемодинамические

Локализация патологического процесса при диабетических микроангиопатиях происходит на базальных мембранах клеток.

В реализации метаболических повреждающих факторов имеют значение несколько патогенетических механизмов, пусковым моментом для которых является гипергликемия. Во-первых, это запускание неферментативного гликозилирования белков. Это не требующая присутствия специфических ферментов реакция между глюкозой и аминокислотными остатками структурных и циркулирующих белков. В результате гликирования изменяется антигенная структура белков, они становятся чужеродными и запускают иммунные реакции, в результате которых в мембране клеток оседают иммунные комплексы. Гликирование структурных белков мезангия и базальных мембран (БМ) (ламинин, эластин, коллаген IV) ведет к нарушению их конфигурации, потере зарядо и размероселективности БМ, нарушению их инфраструктуры и утолщению. Гликирование белков на определенных стадиях может носить обратимый характер, однако есть ткани, гликирование белковых структур которых особенно неблагоприятно и носит необратимый характер. В качестве примера можно привести длительно живущие белки костной ткани, коллаген, ламинин. Особенно опасно гликирование липопротеинов, которые не подвержены апоптозу (т.е. не разрушаются), а «засахаривают» ткани.

Второй механизм – прямая глюкозотоксичность, связанная с активацией фермента протеинкиназы С - серин-треониновой киназы, в норме регулирующей сосудистую проницаемость, процессы пролиферации клеток, синтез вещества БМ сосудов, активность тканевых факторов роста. Повышение активности протеинкиназы С при СД ускоряет процессы склерозирования тканей, усиливает биологические эффекты ростовых факторов, повышает проницаемость сосудистых стенок. Кроме того, отмечается активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обладающих цитотоксическими эффектами.

Следовательно, оксидантный стресс является значимым патогенетическим механизмом метаболических нарушений. Продукты ПОЛ, накапливаясь, вызывают дисрегуляцию тонуса почечных сосудов с нарушением гемодинамики, оказывают прямое цитотоксическое действие на мембраны клеток.

Гемодинамические факторы обуславливают разнонаправленное и дискоординированное изменение сосудистого тонуса. Так, повышение синтеза эндотелина 1, являющегося мощным вазоконстрикторным фактором, влияет на возрастание сосудистого тонуса, в то время как снижение выделения простациклина влечет вазодилатацию сосудов. За счет этого формируются гипертензия, изменение скорости кровотока с нарушением реологии крови (рост фибриногена, активация факторов свертывания крови, повышение вязкости крови, адгезия тромбоцитов).

Генетические факторы.

Однако не у всех больных СД гипергликемия и гемодинамические нарушения вызывают развитие сосудистых осложнений. Другими словами, имеются некие гены-кандидаты, поиск которых активно ведется в последние годы и которые обуславливают ту или иную степень чувствительности сосудов к воздействию метаболических и гемодинамических факторов. Так, обнаружено, что с уровнем ангиотензина II в крови ассоциируется ген АПФ, для которого описан двухаллельный полиморфизм типа вставка/отсутствие вставки (Insertion/Deletion) (аллели I и D). Ген АПФ, содержащий 2 вставки (генотип II), ассоциируется с низкой концентрацией самого фермента и ангиотензина II в крови. Ген, в котором отсутствуют вставки (генотип DD), кодирует очень высокий синтез ангиотензина II.