X. Программа лабораторно- инструментальных исследований с интерпретацией каждого результата исследования.

Используя дополнительные методы исследований и консультации специалистов согласно действительной истории болезни. Вначале излагаются общеклинические методы исследований с их интерпретацией и сопоставлением их с клиническими данными (общий анализ крови), затем инструментальные исследования и консультации специалистов. Необходимо написание недостающих, но необходимых обследований, согласно литературным данным с приведением показателей (согласно клинической картины у курируемого больного)

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристики (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения) При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте - основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни. При обосновании уточненного диагноза необходимо: ссылаться на ранее использованные аргументы, но дополнить их необходимыми верифицирующими лабораторно-инструментальными методами обследования.

 

 

XI. Дифференциальный диагноз II порядка.

В данном разделе так же применяются три основных признака дифференциальной диагностики. В перечень заболеваний для дифференциальной диагностики не включаются те заболевания, которые уже были исключены на первом этапе. Выводы первого этапа дифференциального диагноза во втором этапе не дублируются. В конце каждого дифференциального диагноза делается вывод о подтверждении или исключении данной нозологии.

XII. Лечение

1. Лечение данного пациента в стационаре (согласно актуальных протоколов диагностики и лечения - www.rcrz.kz)

2. Лечение пациента, предложенное куратором (данный пункт заполняется, если куратор не согласен с предложенной в стационаре схемой лечения)

 

Лечебные назначения должны излагаться с следующей последовательности:

Режим

Диета

Средства этиологической терапии

Средства патогенетической терапии

Симптоматические средства

Немедикаментозные методы лечения (психотерапия, физиотерапия, фитотерапия, массаж, ЛФК и т.д.)

XIII. Дневники курации

Дневник ведется по форме

Дата	Состояние больного	Назначения

 

 

Дневник пишется через день (при тяжелом состоянии ежедневно) на протяжении 10 дней. В разделе состояние больного ведется исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Должна быть логически и фактически увязана с предыдущими записями Дневник не должен предоставлять ежедневное перечисление одних и тех же симптомов, а прежде всего отражать динамику процесса. В дневнике должна содержаться клиническая оценка результатов основных исследований, оценка эффективности лечебных мероприятий. В разделе назначения указывается: режим, диета, проводимое в клинике лечение: название препарата на латинском языке в родительном падеже, указывается его доза, кратность и способ приема, а так же необходимые дополнительные исследования.

XIV. Выписной или этапный эпикриз

Эпикриз это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные.

1. ФИО больного, возраст

2. Название клиники

3. Время пребывания в клинике

4. Жалобы больного при поступлении

5. Анамнез

6. Объективный статус

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований

8. Клинический диагноз

9. Проведенное лечение

10. Динамика заболевания за время нахождения в клинике (выздоровление, улучшение, исчезновение или уменьшение симптомов, улучшение клинического состояния и в чем оно проявилось)

11. В этапном эпикризе указывается причина, цель дальнейшего пребывания в стационаре.

12. Рекомендации: профилактика обострений, прогрессирования заболевания (режим, диета, медикаменты), режим диспансерного наблюдения.

 

XV. Список использованной литературы.

Список использованной литературы оформляется согласно общепринятым требованиям.